Prontuário eletrônico: para que serve, quais os tipos e como funciona

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Novas tecnologias de gestão de dados surgem todos os anos para tornar o trabalho mais eficiente e seguro. Na saúde não é diferente. Uma destas evoluções é o prontuário eletrônico, que chegou para modernizar a rotina de consultórios, clínicas e hospitais.

Pesquisa TIC Saúde 2021 detectou importantes avanços no uso de sistemas eletrônicos para registro de dados dos pacientes. O número de unidades de saúde que usam esse sistema saltou de 82% em 2019 para 88% em 2021.

O levantamento foi realizado pelo Comitê Gestor da Internet no Brasil (CGI.br) e conduzido pelo Centro Regional de Estudos para o Desenvolvimento da Sociedade da Informação (Cetic.br) do Núcleo de Informação e Coordenação do Ponto BR (NIC.br).

Mas, quais são os tipos de prontuários eletrônicos existentes? Qual a sua funcionalidade e como saber qual produto é o mais indicado para sua clínica? Para responder a estas entre outras questões, acompanhe nosso texto.

O que é o prontuário eletrônico?

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Considerada uma das ferramentas mais inovadoras na área da saúde, o prontuário eletrônico está revolucionando a forma de armazenar e acessar as informações e histórico médico do paciente.

Por meio de avançados softwares é possível arquivar anotações médicas, exames, imagens, tudo de maneira segura e em um só local. Conhecido como PEP, o prontuário eletrônico do paciente é uma ferramenta digital que veio substituir os arquivos em papel.

Ele tem amparo legal do conselho Federal de Medicina e comporta uma infinidade de informações sobre o estado de saúde do paciente. Desta forma os profissionais de saúde têm acesso fácil ao histórico médico, independente de onde estejam.

Além de armazenar dados, o prontuário eletrônico permite a integração de dados com outras instituições de saúde.

Além do PEP existe outro modelo, o prontuário eletrônico do cidadão, o PEC.O software médico gratuito pode ser acessado pelo sistema e-SUS de atenção básica de saúde.

Quais as principais diferenças entre o prontuário físico e o prontuário eletrônico?

Por ser uma ferramenta ainda nova no mercado, muitos médicos ainda não se sentem confortáveis em digitalizar seus arquivos em papel.

Importante ressaltar, que independente do sistema de arquivo escolhido, este deve seguir as regras estabelecidas na resolução número 1.638 de 2002 do CFM e da Comissão de Revisão de Prontuários nas Instituições de Saúde.

O arquivo em papel é acessível, barato, fácil de se manusear e tem validade jurídica, em caso de qualquer tipo de ação judicial. No entanto, demanda um grande espaço de armazenamento e tempo de procura, que podem prejudicar a agilidade e a qualidade do atendimento.

Além disso, o arquivo em papel, pode se perder com o tempo, comprometendo a qualidade das informações.

A falta de padronização é outro entrave para os prontuários em papel. Ao contrário, o prontuário eletrônico apresenta inúmeras vantagens, como agilidade e segurança dos dados.

Não ocupa espaço físico, podendo ser armazenados no hardware de computadores ou na nuvem. A informação é protegida por senhas, que asseguram a integridade dos arquivos em caso de qualquer tipo de pane.

Para que serve o prontuário eletrônico?

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Esse sistema digital foi criado para facilitar a rotina diária nas unidades de saúde e o trato das informações dos pacientes. Faz parte das inovações digitais que permitem modernizar e integrar as informações em clínicas, consultórios ou hospitais.

Por exemplo, um paciente que iniciou seu tratamento em uma unidade de saúde, mas prefere continuar em outra, tem seus dados facilmente acessados de forma eficiente.

No prontuário eletrônico o profissional de saúde armazena todas as informações pessoais e clínicas do paciente.

Desde o seu endereço a exames de imagens. Acesso, registro e armazenamento, feitos de forma simples, padronizada e sem erros. O sistema permite melhor gerenciamento de dados, otimiza tempo e espaço, facilitando melhor controle do fluxo de pacientes

Vantagens do prontuário eletrônico

O CFM define prontuário eletrônico como um documento que reúne “um conjunto de informações, sinais e imagens registradas. Tudo gerado a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada”.

Uma ferramenta que permite armazenar e organizar os dados em tempo real. São inúmeras as vantagens desse sistema. Vamos conferir algumas delas:

– Reduz o uso de papel, eliminado espaços físicos destinados aos arquivos;

– Permite integrar as informações com diversas áreas e equipes;

– Oferece facilidade de acesso a todos os dados do paciente;

– A segurança dos dados é maior, pois elimina possíveis extravios e danos nos documentos;

– Facilidade de acesso às informações do paciente, independente de onde o profissional de saúde esteja;

– Reduz custos de armazenamento e conservação dos arquivos;

– O sigilo da informação é ampliado. Somente profissionais responsáveis pelo atendimento médico têm acesso aos dados do paciente.

Quais os tipos de prontuário eletrônico?

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Prontuários eletrônicos devem ser funcionais e oferecer eficiência, customização e segurança da informação. Ajudam a melhorar as operações realizadas com maior segurança, além de reduzir custos.

O mercado disponibiliza diversos programas para atender as mais variadas demandas. Basicamente são três tipos de prontuários disponíveis para serviços em saúde. Vamos entender como cada um deles funciona!

– Prontuário eletrônico de dados locais – É um tipo de prontuário que usa um servidor local para armazenar dados e gerar acessos. Eles são instalados em computadores e o acesso é on-line, sem uso de internet.

Exige investimento para compra de sistema e depois com as atualizações. A desvantagem desse tipo de prontuário está exatamente no acesso. Caso o médico esteja fora do consultório, não poderá ter acesso remoto às informações do paciente.

Prontuário eletrônico híbrido – Esse sistema usa uma base de dados local, mas mantém as informações arquivadas em nuvem. Desta forma o acesso é viabilizado por meio de um servidor e rede de internet.

Prontuário eletrônico em nuvem – Aqui a base de dados é armazenada na internet. Viabiliza o acesso a qualquer hora e lugar, podendo ainda ser compartilhado por celular, via aplicativo.

Prontuário eletrônico do paciente (PEP)

Essa é uma das principais tecnologias em uso para registro, controle e arquivo das informações dos pacientes em unidades de saúde.

O prontuário eletrônico do paciente (PEP) permite que essas operações sejam feitas de forma digital em consultórios, clínicas, hospitais, centros médicos, entre outros tipos de instituições de saúde.

Serviço que está inserido no conceito de saúde 5.0. Entre os principais recursos e benefícios que o sistema oferece destacamos:

– Integração entre os módulos de consultório médico, de assistência médica e de enfermagem;

– Subdivisão em abas que permitem melhor organização dos dados;

– Os medicamentos podem ser catalogados no sistema, bem como todas as doenças com base na classificação internacional de doenças (CID);

– Todo o histórico do paciente pode ser visualizado em uma única tela;

– O sistema permite armazenar vários modelos de documentos;

– Torna a comunicação mais dinâmica, melhorando o fluxo de trabalho e do atendimento;

– Viabiliza a continuidade do atendimento clínico, pois todas as informações são armazenadas no sistema, por tempo ilimitado;

– Permite o acesso remoto ao sistema, em especial em casos de emergência, viagens ou compromissos profissionais;

– Facilita a integração entre as equipes médicas, de enfermagem e de exames;

– Emite alertas sobre o paciente, como por exemplo, se ele é alérgico a algum medicamento ou substância.

Prontuário eletrônico do cidadão (PEC)

Esse software de atendimento médico gratuito é disponibilizado na rede pública de atendimento. Também pode ser acessado pelo Sistema e-SUS Atenção Básica e oferece basicamente as mesmas vantagens do modelo PEP.

Desta forma as informações do paciente podem ser integradas e acessadas também pelas administrações municipais e estaduais de saúde.

Legislação acerca do prontuário eletrônico

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Desde 2002 o Brasil conta com regulamentações sobre prontuário eletrônico. Na época, a resolução 1.638 do CFM trouxe uma série de medidas legais para organizar e padronizar o sistema.

Em 2007 o CFM traz a resolução de número 1.821, que regulamenta os sistemas de digitalização, guarda e manuseio dos prontuários eletrônicos. Autorizou também a substituição dos arquivos em papel por digitais e a troca de informações entre instituições de saúde.

Em 2013, outra resolução do Conselho (2.056) implementou medidas para a organização dos dados referentes ao tratamento médico.

Em 2017, por meio do e-Saúde, o Ministério da Saúde determinou que todas as unidades básicas de saúde adotassem o prontuário eletrônico.

A modernização dos ambientes públicos de saúde foi o principal objetivo da medida. Em 2018 o Governo Federal promulgou a lei do prontuário digital de número 13.787.

Obrigatoriedade do prontuário eletrônico

Desde 2018 os avanços rumo ao crescimento da saúde digital no Brasil não parou mais. A nova lei regulamenta o sistema de armazenamentos de dados do paciente e descarte em alguns casos.

Todos os prontuários eletrônicos devem ser criptografados e assinados digitalmente. Regras que aumentam a segurança dos arquivos, permitindo melhor gerenciamento eletrônico de documentos (GED) e atendem a lei geral de proteção de dados pessoais (13.709/2018).

Assim os arquivos em papel puderam ser substituídos totalmente por sistemas digitais. Sigilo e privacidade das informações é uma diretriz do sistema.

Além disso, por lei, os dados nele contidos são proibidos de serem reproduzidos sem a devida autorização do paciente. O acesso só é permitido por meio de login e senha.

Regulamentação do CFM

É o Conselho Federal de Medicina (CFM), por meio de seus órgãos regionais, quem autoriza e regulamenta o uso e implantação do prontuário eletrônico no Brasil.

Todo processo de digitalização deve ter assinatura digital certificada pela Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileiras (ICP-Brasil). A medida vem sendo aprimorada desde a primeira resolução 1.821 de 2007.

Por meios de resoluções e leis mais rigorosas, o prontuário eletrônico oferece todas as garantias, direitos e deveres para uso do serviço, por qualquer instituição de saúde.

É o CFM que regulamenta, fiscaliza e dá outras providências sobre a digitalização desse sistema, incluindo a telemedicina. O prontuário eletrônico pode armazenar anotações e relatórios médicos, prescrição de medicamentos, laudos de exames, imagens, entre outros dados.

Obrigatoriamente deve trazer a identificação com nome; número de CRM; endereço;identificação do paciente; número legal do documento; registro de qualificação de especialista (RQE), se houver; assinatura digital do médico; data e hora.

Como funciona o prontuário eletrônico?

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O modelo PEP deve manter todos os registros do paciente, desde o seu nascimento até sua morte. De acordo com CFM estas informações podem ser disponibilizadas ao paciente ou seu representante legal, quando ele quiser.

O prontuário eletrônico pode armazenar uma infinidade de informações importantes que vão muito além dos dados e lista de problemas apresentados. Confira demais dados que podem ser inseridos:

– Em casos de internação pode conter dados sobre a evolução do caso, transferência, alta, prescrição médica, resultados de exames, entre outros documentos;

– No atendimento ambulatorial podem ser registrados a cronologia das consultas, solicitação e resultado de exames;

– Registro das sessões terapêuticas como fisiatria, hemodiálise, quimioterapia ou radioterapia;

– Nos casos de emergência, devem ser arquivados o dados sobre o atendimento e a evolução do caso;

– No CTI os registros devem ser os mesmos dos realizados em uma internação;

– Registro de óbito, substitui o sumário de alta e deve sintetizar as informações durante a internação ou atendimento médico.

Quem pode ter acesso ao prontuário eletrônico?

Todos os profissionais e unidades de saúde que estejam envolvidos no processo de atendimento ao paciente, podem ter acesso ao prontuário eletrônico. Isso inclui, por exemplo, médicos, enfermeiros, fisioterapeutas ou radiologistas.

Esse acesso pode ser individualizado ou simultâneo, para registro de informações e procedimentos ou para consulta.

Para ter acesso ao prontuário eletrônico as instituições de saúde devem implantar um sistema informatizado ligado à internet. Ele facilita a consulta aos dados do paciente e a integração de policlínicas, por exemplo.

Como ter acesso ao prontuário eletrônico?

A evolução da tecnologia da informação e comunicação em saúde (TICS) têm acelerado o acesso ao prontuário eletrônico de forma cada vez mais segura e sigilosa. Para entrar no sistema a pessoa precisa estar devidamente autorizada com login e senha.

Lembrando que há dois módulos de acesso ao PEP. O primeiro é o módulo consultório médico, exclusivo para atendimento ambulatorial, consultas, exames e diagnósticos em clínicas e hospitais.

O segundo é o de assistência médica e de enfermagem, voltado para o leito de internação.

O que garante a confidencialidade do prontuário eletrônico?

A confidencialidade das informações contidas no prontuário eletrônico é direito do paciente, assegurado em lei pela Constituição Federal de 1988.

O inciso décimo do quinto artigo assegura a inviolabilidade da vida privada e da imagem das pessoas. Por outro lado, é dever do médico ou da instituição de saúde assegurar esse direito.

Medida prevista no artigo 154 do Código Penal e pelo artigo 11 do Código de Ética Médica. Por isso o controle de acesso deve ser rigorosamente liberado somente por meio de login e senha.

O sistema de segurança de acesso também pode ser implementado por meio de biometria, firewall, outra ferramenta que dificulta a entrada no sistema.

Para as unidades de saúde públicas o acesso deve ser feito por meio do aplicativo do Ministério da Saúde, o Meu DigiSUS.

O que deve constar obrigatoriamente no prontuário eletrônico?

De acordo com o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP), ao menos seis itens são obrigatórios para constar no prontuário eletrônico. São eles:

– Identificação do paciente, com os dados pessoais;

– Histórico de consultas e de diagnósticos; medicamentos, exames, etc;

– Dados sobre exames físicos, clínicos, laboratoriais ou de imagens;

– Diagnósticos possíveis e definitivos;

– Tratamentos realizados ou em andamento;

– Motivos de alta, transferências ou óbitos.

O que é o Prontuário SUAS?

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O Prontuário do Sistema Único de Assistência Social (SUAS) é uma importante ferramenta do Governo que auxilia no registro dos atendimentos realizados por alguns órgãos.

Entre eles os Centros de Referências de Assistência Social (CRAS) e Especializado de Assistência Social (CREAS) e as Unidades de Acolhimento para Crianças e Adolescentes.

Disponibilizado pelo Ministério do Desenvolvimento Social (MDS), é um mecanismo que também permite qualificar o atendimento social e estudar os dados sobre o território e as pessoas atendidas.

O Prontuário SUAS agiliza o trabalho dos profissionais e também a vida dos usuários dos programas sociais.

Assim como o PEP, o registro e acesso às informações somente pode ser feito por profissionais liberados por meio de login e senha. A confidencialidade e a segurança dos dados também são priorizados.

Conclusão

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Quando o assunto é privacidade e segurança das informações dos pacientes, não podemos deixar de ressaltar as vantagens do prontuário eletrônico. A ferramenta digital é considerada um importante avanço na área da saúde, em especial em relação à gestão do paciente.

Seja qual for o modelo escolhido, as informações podem ser registradas e armazenadas no computador, via sistema ou internet ou ainda em nuvem. Esta última opção otimiza os acessos remotos, evitando perdas ou algum tipo de dano nos arquivos.

A privacidade e confiabilidade das informações do paciente são protegidos em lei. Prontuários eletrônicos também podem ser acessados via plataformas de telemedicina.

Serviço que tem democratizado o acesso aos cuidados com a saúde, independente da hora ou da localidade onde a pessoa ou o médico estejam.

No prontuário eletrônico os profissionais de saúde registram todas as informações, desde os dados pessoais do paciente, suas consultas, diagnósticos, exames, medicações, entre outros dados.

Vantagem para os profissionais de saúde que conseguem ter em um só local todo histórico do paciente, viabilizando diagnósticos e tratamentos mais assertivos.

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