Ventilação não invasiva (VNI): o que é, indicação, tipos e como usar

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Mais conhecida como VNI, a ventilação não invasiva consiste em um método para ajudar a pessoa a respirar melhor, por meio de aparelhos que não sejam introduzidos nos sistema respiratório. Indicação para pacientes com insuficiência respiratória, a técnica pode reduzir em até 60% os riscos de intubação.

Geralmente indicada para pacientes com taquipneia, dispneia, dessaturação, hipoxemia, retenção de dióxido de carbono, a ventilação mecânica não invasiva ficou amplamente conhecida, após início da pandemia de covid-19. Isso porque a dificuldade respiratória é um dos principais sintomas.

Aumentando a ventilação alveolar sem uma via artificial evita complicações associadas ao tubo endotraqueal, melhora o conforto do paciente, preservando a fala, a alimentação e os mecanismos de defesa das vias aéreas.

Entre os tipos de VNI mais utilizados estão: Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP) e a Pressão Positiva Bifásica nas Vias Aéreas (BILEVEL ou BIPAP).

O que é a ventilação não invasiva (VNI)?

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Trata-se de um suporte ventilatório sem o uso de prótese endotraqueal. A ventilação não invasiva (VNI) evita potenciais complicações encontradas pelo método mecânico invasivo, em especial, nos pacientes que apresentam insuficiência respiratória aguda.

Os aparelhos usados para promover a ventilação não invasiva funcionam como ventiladores que soltam ar, ou melhor, oxigênio, aumentando a pressão nas vias respiratórias. Isso facilita as trocas gasosas e alguns modelos, por serem menores, podem até serem estilizados em casa.

Entre as principais indicações de uso da VNI estão a insuficiência respiratória; alteração do nível de consciência com falha no controle do centro respiratório; doenças neuromusculares; resistência aumentada das vias aéreas ou obstrução grave e o aumento excessivo do trabalho respiratório com risco de fadiga.

Os principais tipos de aparelhos são:

  • Ventilação assistida ou controlada (VC), onde o ventilador permite um mecanismo misto de disparo da fase inspiratória por tempo ou pressão;
  • Ventilação mandatória intermitente e sincronizada (SIMV);
  • Ventilação com suporte pressórico (PSV ou OS);
  • Ventilação com pressão controlada (PCV);
  • Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP);
  • Pressão Positiva Bifásica nas Vias Aéreas (BIPAP);
  • Ventilação por volume controlado (VCV);
  • Ventilação controlada.

Qual a diferença entre ventilação mecânica invasiva e não invasiva?

Na ventilação mecânica invasiva o paciente é conectado ao equipamento por meio de um tubo endotraqueal ou traqueostomia.

Este tipo de tratamento oferece suporte para pacientes com insuficiência respiratória aguda (IRA) e tem como objetivo manter as funções respiratórias satisfatórias até que o paciente se recupere, além de evitar a fadiga, aliviando o trabalho da musculatura respiratória.

Já no sistema de ventilação mecânica não invasiva ele fica conectado por meio de máscaras. Desta forma fica mais livre para se alimentar e receber a medicação por via oral.

Qual o objetivo da ventilação mecânica não invasiva?

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Reduzir o tempo de internação é um dos principais objetivos da ventilação mecânica não invasiva. Evitando a insuficiência respiratória o paciente poderá realizar o tratamento em casa.

O procedimento é indicado para tratar taquipneia, dispneia, dessaturação, hipoxemia, retenção de dióxido de carbono ou aumento de trabalho muscular respiratório.

O uso da VNI promove aumento da capacidade residual funcional; melhora a oxigenação arterial e a ventilação alveolar; redistribui o líquido contido no interior do espaço alveolar; manutenção da potência de vias aéreas; reduz o trabalho muscular respiratório.

Uma das principais vantagens do uso da ventilação mecânica não invasiva é que evita possíveis complicações associadas ao tubo endotraqueal, melhora o conforto do paciente, preserva os mecanismos de defesa das vias aéreas, da fala e o ato de deglutir.

Pessoas que não apresentem contraindicação para esse tipo de tratamento e não conseguem manter a respiração normal (volume minuto > 4 lpm, PaCO2< 50 mmHg e pH > 7,25) podem receber a VNI com dois níveis de pressão a fim de impedir a progressão da fadiga muscular ou parada respiratória.

Quando a ventilação não invasiva é indicada?

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A ventilação não invasiva é contraindicada para pacientes que necessitem serem entubados de emergência, apresentem paradas cardíacas ou respiratórias e alto risco de aspiração.

Também não é recomendada para pessoas com redução dos níveis de consciência, sonolência, agitação, confusão ou recusa do paciente, instabilidade hemodinâmica, choque (pressão arterial sistólica menor que 90mmhg) arritmias complexas, obstrução de via aérea superior ou trauma de face.

Benefícios da ventilação não invasiva

A VNI tem se apresentado como importante terapia para diminuir o tempo de internação, reduzindo a necessidade de entubação, a mortalidade e os custos de tratamento.

Além disso, traz inúmeros benefícios aos pacientes, em especial às pessoas que apresentem doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

A criação de protocolos, acessórios mais anatômicos e confortáveis como máscaras e estudos avançados, contribuem para tornar a VNI uma ferramenta indispensável na reabilitação respiratória.

Estudos recentes indicam que a VNI reduz o número de complicações em 62% e de falhas em 50%; diminui a permanência na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e reduz a estadia no hospital em três dias em média.

Resultados que influenciam diretamente na maior qualidade de vida dos pacientes. Maior tolerância a vazamentos, preço competitivo e boa sincronia entre paciente e ventilador, engrossam a lista de benefícios oferecidos pela VNI.

Como funciona a ventilação não invasiva?

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Trabalhando como ventiladores que soltam ar e aumentam a pressão nas vias respiratórias, a ventilação não invasiva facilita as trocas gasosas. Alguns modelos podem ser utilizados em casa, eliminando a necessidade de internação.

Equipamentos específicos para VNI têm como principal característica um único circuito, por onde passam a inspiração e a expiração.

Porém, um orifício localizado na porção distal deste circuito minimiza possíveis vazamentos e a reinalação de gás carbônico (CO²) durante a expiração.

Alguns modelos podem apresentar limitação de alarmes e dificuldade de ajuste da FIO², sigla em inglês que significa fração molar ou volumétrica de oxigênio inspirado.

Diante da crescente necessidade de uso de VNI também em UTIs, esses aparelhos vêm sendo adaptados para uso da ventilação invasiva e não invasiva.

Ajustes automáticos de vazamentos bem como de critérios dos ciclos da fase inspiratória para a expiração durante a pressão do suporte também foram algumas das mudanças adotadas para facilitar o uso de VNIs nas UTIs.

Alguns médicos relatam de forma positiva o uso dos modos CPAP e PAV.

Quanto tempo o paciente pode ficar na ventilação não invasiva?

Nos tratamentos o tempo de uso da ventilação não invasiva é relativo e varia de pessoa para pessoa dependendo da evolução da recuperação da carga respiratória normal. Pode levar de duas a quatro semanas.

Em casos de extubação precoce em pacientes com DPOC a VNI apresenta vantagens quando comparada ao desmame convencional. Em (UTIs) há relatos de melhora do tempo de ventilação mecânica, redução de internação e sobrevida em até 60 dias.

A VNI também contribui para redução dos riscos de infecção e sobrevida de pacientes com insuficiência respiratória.

Cuidados com a ventilação não invasiva

Em geral os cuidados com a ventilação não invasiva começam quando o paciente chega à unidade de saúde. Ele deve ser orientado sobre o seu uso e deve estar sentado. O aparelho deve ser ligado antes de ser colocado na pessoa.

O profissional que ministra o tratamento deve cobrir a pessoa, deixando o circuito do ventilador para fora; não pode dobrar o circuito; fechar a válvula da expiração e nem apertar muito a máscara.

Deve observar se não há vazamento e se a pele ficar vermelha no local da máscara deve deixar se possível, um tempo sem uso, passar um creme na pele e não apertar muito a máscara quando for recolocá-la.

Se possível, o paciente deve ser bem hidratado com água, antes do início da VNI. Também são precisos outros cuidados:

– Verificar se o aparelho está sempre ligado na tomada e no dispositivo que funciona com bateria externa (nobreak). Em casos de queda de energia, a empresa fornecedora deve ser avisada sobre o uso de VNI imediatamente, bem como é preciso saber o tempo de retorno da energia. Caso ultrapasse cinco horas, e a pessoa esteja em casa, é preciso entrar em contato com o serviço domiciliar para verificar a possível transferência para o hospital;

– A limpeza do aparelho deve ser feita uma vez por semana, com um pano umedecido com álcool 70%. A troca dos circuitos deve ser combinada com a equipe de manutenção;

– Observar o monitor e entender os ajustes básicos, atentar para os alarmes e reavaliar periodicamente o paciente;

– É preciso observar se o paciente está confortável; se a saturação de oxigênio está acima de 92% e se a pele do nariz onde a máscara se apoia não está ficando avermelhada;

– O umidificador merece cuidados. É preciso colocar água filtrada ou fervida no copo de umidificação até o nível indicado. Trocar a água todos os dias e lavar o copo com água e sabão. A temperatura do copo deve ser ajustada pela equipe;

– A máscara não deve ser colocada se o paciente apresentar enjôos ou vômitos, convulsões, após as refeições (o ideal é esperar pelo menos uma hora); quando  apresentar sangramento pelo nariz ou boca ou machucados no rosto que dificultem a colocação da máscara.

Quais os modos ventilatórios em VNI?

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São cinco os modos ventilatórios mais utilizados na ventilação não invasiva. Mas basicamente os mais usados são a Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP) e a Pressão Positiva Bifásica nas Vias Aéreas (BILEVEL ou BIPAP).

CPAP

A sigla vem do inglês para “Continuous Positive Airway Pressure”. Em português a sigla significa Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP). Por meio de uma máscara facial o aparelho fornece pressão contínua de ar que desobstrui as vias aéreas, podendo ser usado também durante o sono.

Inventado pelo pesquisador australiano Dr. Colin Sullivan e seus colegas Berthon-Jones, Issa e Eves, em 1981.

O CPAP é composto por um pequeno compressor de ar silencioso, que mantém as vias respiratórias abertas, melhorando a respiração normal, evitando também, episódios de apneia, melhorando a qualidade do sono, amenizando o cansaço e a sonolência diurna.

O equipamento produz uma pressão constante de ar que atravessa as vias respiratórias, impedindo, assim, que a apneia ocorra.

BiPAP

Resultado da abreviação de BI-level Positive Airway Pressure (pressão positiva em vias aéreas a dois níveis), o BiPAP contém dois níveis de pressão, sendo um para inspiração (IPAP) e outro para expiração (EPAP).

Funciona imitando a respiração natural e padrão do usuário, a partir de uma configuração pré-definida pelo médico ou administrador do aparelho. Como o CPAP, o BiPAP envia fluxo de ar para manter as vias respiratórias abertas.

É indicado para tratar apneias do sono e obstrutiva grave, e para pessoas que apresentem dificuldade respiratória, doenças neuromusculares ou cardíacas.

PAV e VAPS

O protocolo de prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é um instrumento sobre condutas que facilita a comunicação efetiva da equipe, guiando nas medidas de controle e prevenção da ventilação proporcional assistida (PAV).

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é uma infecção pulmonar que se desenvolve em uma pessoa que está sob uso do ventilador. No Brasil sua incidência em hospitais pode variar de 23,2% a 50% nas Unidades de Terapia Intensivas (UTIs).

Para prevenir PAV é preciso aplicar medidas de prevenção em todo paciente com tubo orotraqueal, colocado sob ventilação mecânica. Para isso, entre outras medidas, é preciso elevar a cabeceira da cama, interromper o uso de sedação, prevenir úlcera de stress, bem como o tromboembolismo venoso.

Já no caso de pressão de suporte com volume garantido (VAPS), o ventilador também usado em hospitais, funciona a partir da regulação da pressão por um médico ou fisioterapeuta, de acordo com a necessidade do paciente.

Este aparelho é mais indicado para o controle da respiração em pacientes em ventilação invasiva, ou entubados.

O volume corrente depende do esforço inspiratório e das condições da mecânica respiratória do pulmão e da parede torácica do doente em tratamento.

Capacete

Indicado para tratar pessoas que possuem doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), em UTIs, o capacete, também conhecido por elmo, é a melhor opção para as pessoas com a via de acesso difícil, devido a algum trauma no rosto, ou para quem ficará em ventilação não invasiva por um longo período.

Por se ajustar perfeitamente à face da pessoa, fornece oxigênio de forma mais rápida, evitando efeitos adversos.

O uso do capacete tipo Helmet pode reduzir de forma significativa tanto a inflamação pulmonar quanto o esforço do paciente para respirar, prevenindo a entubação e evitando a ventilação mecânica invasiva com alto risco.

Nos casos de covid o aparelho pode evitar a entubação em até 35% dos casos.

Ventilação não invasiva em tempos de pandemia da Covid-19

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Uma doença que ameaça a vida das pessoas com insuficiência respiratória aguda é a complicação mais frequente nos casos de covid-19. Várias abordagens diferentes têm sido aplicadas com taxas de sucesso variadas.

Pela facilidade de uso, seja por máscara ou por cateter nasal de alto fluxo (CNAF), a ventilação não invasiva é recomendada como primeira linha para pacientes com hipoxemia e, em especial, no cenário da covid-19.

Com base em estudos apresentados pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR) o uso de suporte ventilatório por meio de cateter é recomendado em pacientes que apresentem SpO2 <92% em ar ambiente, (cateter nasal de oxigênio “tipo óculos” >3,0L/minuto, para manter saturação periférica de oxigênio (SpO2) >94% ou frequência respiratória (FR) ≤24rpm.

No caso da máscara sua eficiência dependerá do ajuste, da vedação e do funcionamento adequado das válvulas.

Em condições ideais pode fornecer uma FiO2 de até 95%. Em unidades que não disponham de modelos BiPAP ou CPAP recomenda-se o uso do aparelho compressor de ar, BiPAP.

Outra opção seria um tipo de capacete, denominado ELMO, para aplicação de CPAP – respiração assistida não invasiva com pressão positiva contínua nas vias aéreas por meio da oferta de fluxo de gás por dois manômetros de 30 L/min cada (ar comprimido e oxigênio).

Essas opções reduzem podem reduzir em até 50% a necessidade de entubar o paciente com insuficiência respiratória aguda (IRpA) e hipoxemia moderada a grave.

Indicação VNI em razão da covid

Estudos apresentam que adotar ventilação não invasiva precocemente em pacientes com covid-19 melhora os níveis de oxigenação e diminui o desconforto respiratório, evitando, em muitos casos, a necessidade de intubação.

A técnica também é útil no tratamento da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), porém a preocupação com o potencial de geração de aerossóis e contaminação do ambiente e dos profissionais de saúde é grande.

Caso o aparelho esteja indisponível no leito, é indicado a intubação orotraqueal, especialmente se o paciente apresentar SpO2 inferior a 90% com aumento do desconforto respiratório.

Protocolo VNI Covid

Como já vimos a VNI mantém as barreiras de defesa natural, reduz a necessidade de sedação e o período de ventilação mecânica, podendo evitar intubação orotraqueal e suas possíveis complicações.

O aparelho é indicado nos casos de pacientes que necessitam de oxigênio via cateter nasal maior que cinco litros por minuto para sustentar SpO2 > 93% ou tenham frequência respiratória > 28 irpm ou retenção de CO2 (PaCO2 >50 mmHg e/ou pH < 7,25). Caso contrário, precisam ser entubados.

A introdução de fisioterapia com o uso de VNI ainda na enfermaria, mostra que o reforço no tratamento ao paciente nesta etapa diminui o tempo de internação, evita levá-lo para a UTI e reduz o índice de mortalidade.

Especialistas apontam que o uso das máscaras reduz a mortalidade hospitalar, mantém as barreiras de defesa natural, reduz a necessidade de sedação e o período de ventilação mecânica, podendo evitar entubação orotraqueal e suas possíveis complicações.

No tratamento da covid-19 a ventilação não invasiva pode ser feita via cânula nasal de alto fluxo (CNAF) contínua por pelo menos 48 horas; fluxo inicial de 60 L/min (poderia ser reduzido em caso de intolerância); FiO2 titulada para SpO2 entre 92 e 98%; após 48h, desmame da CNAF era permitido se FiO2 ≤ 40% e a FR ≤ 25 ipm.

Conclusão

Nos casos de insuficiência respiratória, a ventilação não invasiva, mais conhecida como VNI, consiste em um método para ajudar a pessoa a respirar melhor, por meio de aparelhos.

Eles não são introduzidos no sistema respiratório, como nos casos de entubação, onde a ventilação mecânica se faz necessária.

Esse método consiste em oferecer oxigênio com auxílio de uma máscara facial ou nasal. A VNI também é indicada para tratar doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, edema pulmonar devido problemas no coração e síndrome de apneia obstrutiva do sono.

Nestes casos o tipo mais utilizado é o CPAP.

O tratamento geralmente é associado a medicamentos e tem como vantagem menos risco de infecção, não requer sedação e permite que a pessoa fale, coma e tosse durante o uso da máscara.

Além do CPAP, os tipos de aparelhos de ventilação não invasiva mais comuns são o BiPAP, PAV, VAPS e o capacete ou elmo.

A VNI oferece oxigênio de forma rápida, porém é contraindicada nos casos de que a pessoa apresenta condições como parada cardiorrespiratória, perda da consciência, após cirurgias no rosto, traumas e queimaduras na face, obstrução das vias aéreas.

Continue nos acompanhando para saber mais sobre os tratamentos disponíveis pela Medicina!

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