Prontuário médico: o que deve constar no prontuário do paciente

prontuario medico anotando
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Para priorizar a saúde do paciente é fundamental que o especialista tenha uma boa gestão do prontuário médico do indivíduo em questão.

Ele é necessário para a segurança do paciente e, também, do profissional, uma vez que oferece amparo legal para ambos, caso seja necessário.

Além disso, é nele que consta todo histórico do paciente, o que ajuda nos próximos passos relacionados à saúde do mesmo.

Esse artigo visa auxiliar na compreensão da importância do prontuário médico e como ele é utilizado no dia a dia.

O que é o prontuário médico?

prontuario medico preenchimento

Para começar é importante saber o que é, de fato, um prontuário médico.

Como o próprio nome já diz, o prontuário médico é agrupamento de documentos que revela o histórico de atendimentos de saúde do paciente.

Estão relacionados, laudos de exames, prescrições médicas, atestados e outros documentos que ficam arquivados no prontuário médico.

Vale ressaltar que até pouco tempo, parte dos registros eram feitos em papel, dificultando o manuseio e a atualização.

Porém, com o avanço das novas tecnologias, os dados passaram a ser armazenados digitalmente, facilitando o acesso do especialista, reduzindo a necessidade de papel e, consequentemente, possibilitando o compartilhamento.

Assim, tanto os pacientes quanto os especialistas conseguem acessar o material de forma simples e segura, auxiliando para os diagnósticos, avaliações e decisões assertivas, porque as informações são facilmente encontradas através das pesquisas cruzadas.

Como funciona o prontuário médico eletrônico?

Como vimos anteriormente, o prontuário médico eletrônico preserva os registros médicos de uma pessoa no decorrer da vida, guardando informações desde seu nascimento até o óbito.

Através dele os especialistas conseguem guardar os dados de modo prático e seguro.

Dessa forma, os pacientes também recebem um atendimento mais eficiente, independentemente do problema de saúde.

Assim sendo, o prontuário médico funciona como uma ferramenta para armazenar e possibilitar as informações sobre exames, consultas e tratamentos de forma rápida e segura.

Isso porque todas as informações registradas on-line garantem acesso remoto mesmo que ele não esteja dentro da clínica ou hospital.

Aliás, dentre as exigências do Conselho Federal de Medicina (CFM) está disponibilizar os dados quando solicitados pela própria pessoa ou pelo representante legal.

Para que serve o prontuário médico?

prontuario medico papel

Todo o conceito acerca do prontuário médico revela que ele tem como objetivo central servir de base para a comunicação entre profissionais de saúde, incluindo e garantindo a continuidade do tratamento.

Além disso, as informações ali contidas dão segurança ao paciente, que tem o direito de ser informado sobre o documento.

Ou seja, o prontuário médico serve para facilitar a rotina dos hospitais e clínicas da área de saúde no trato das informações dos pacientes, assim como, flexibilizar e facilitar o acesso aos dados.

Em resumo, é uma ferramenta moderna, que visa aprimorar o setor hospitalar e clínico das novidades digitais.

Como apresentado anteriormente, sua integração com outros sistemas é simples, da mesma maneira que sua transferência, para o paciente que iniciou um tratamento em uma clínica e irá continuar em outra, seus dados serão acessados de maneira mais ágil.

Ou seja, facilita tanto para o médico e para a equipe profissional, quanto para o paciente, caso ele queira acessar suas informações.

É essencial lembrar que o prontuário médico também pode ser preenchido por outros profissionais de saúde como dentistas, fisioterapeutas e enfermeiros.

Importância de um bom prontuário médico do paciente

O prontuário médico do paciente é indispensável para a prestação de cuidados de saúde, sendo protegido pelo sigilo médico.

Ao ser preenchida de maneira completa e correta, o prontuário simplifica a identificação de doenças, riscos no tratamento e a escolha do procedimento mais adequado a cada paciente.

Visto que o documento bem preenchido torna-se um verdadeiro histórico da saúde do paciente. Lá constam lesões, internações, cirurgias, medicamentos e outros dados relevantes sobre o indivíduo.

Outra questão bastante relevante é que caso ocorra a suspeita de algum erro médico, as autoridades envolvidas, podem utilizar o prontuário para verificar se houve imprudência ou negligência.

Sendo assim, é de extrema importância manter um prontuário atualizado e com informações completas, para que esse auxilie na rotina dos profissionais que atuam na saúde, facilitando o trato do estabelecimento com as informações de cada pessoa.

Resumidamente essa é a importância de um bom prontuário médico: facilitar o trato dos dados dos pacientes, enquanto otimiza a produtividade da equipe e reduz custos operacionais.

O que deve constar no prontuário médico do paciente?

prontuario medico ipad

Sabemos que um bom prontuário médico auxilia o especialista e o paciente a encontrarem um caminho objetivo e eficaz para ambos. No entanto, ainda não ficou claro quais informações devem constar no prontuário médico do paciente.

A seguir, apresentamos algumas informações que norteiam um prontuário.

Identificação do paciente no prontuário médico

Nome, idade, documentação, data de nascimento, ou seja, todos os dados pessoais do paciente são informações primordiais num prontuário. Esses são campos que garantem a comunicação entre os profissionais da área médica, o paciente e seus familiares.

Anamnese

Anamnese são informações alcançadas após a avaliação do especialista. Esse registro é extremamente importante para o desenrolar do tratamento do paciente, pensando que os profissionais irão se orientar por ele para um diagnóstico eficaz.

Por isso, a anamnese deve ser completa e registrada de forma organizada e, de preferência, cronológica.

Plano terapêutico

No geral, o plano terapêutico é desenvolvido de forma colaborativa com o paciente e através de informações resgatadas na anamnese.

Esse plano abrange todos os âmbitos de cuidado do paciente, por isso, também deve ser claro, objetivo e de fácil acesso.

Laudos de exames

Como o próprio nome já diz, os laudos de exames são o resultado de todos os exames que o paciente tenha sido submetido.

Trata-se de um documento onde o especialista descreve toda a análise do exame. Deixando claras as alterações e aspectos normais do indivíduo.

Podemos ter como exemplo, ultrassom, ecografia, radiologia, entre outros.

Prescrição médica

A prescrição médica é mais um documento com orientações de medicamentos e/ou tratamentos que o paciente deve ser submetido.

Como os demais documentos, assertividade e clareza são as premissas da prescrição.

Evolução médica e da enfermagem

A evolução médica e da enfermagem é um compilado de informações acerca do paciente. Aqui toda a equipe envolvida — médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e outros especialistas — deixam suas visões quanto ao estado clínico do paciente.

É neste documento, também, que está registrado a aferição dos dados vitais de acordo com a prescrição médica, informações sobre medicamentos, local de acesso venoso, sintomas após a medicação entre outras informações relevantes.

Termos de consentimentos

Trata-se de um documento que viabiliza ao paciente a manifestação expressa da sua vontade em consentir a realização de um procedimento médico.

Dando a ele o direito da decisão quanto ao tratamento proposto pelo especialista.

Sumário de transferência, alta ou óbito

Já o sumário de transferência, alta ou óbito é outro documento que apresenta os motivos das movimentações do paciente dentro do ambiente médico.

Pode ser a transferência do paciente para outro setor ou unidade de saúde, assim como as altas de internações ou as causas de óbito.

Documentos diversos específicos

Outros documentos também são importantes para um prontuário médico eficaz. Descrição das cirurgias, ficha anestésica, registro obstétrico, exame do recém-nascido, tratamentos de quimioterapia, radioterapia e hemodiálise, entre outros exames devem constar no prontuário.

Quem pode ter acesso ao prontuário médico?

prontuario medico ficha

Antes de saber quem pode ter acesso ao prontuário médico é importante salientar que se trata de um documento sigiloso e que não pode ser liberado para qualquer pessoa.

Uma vez que nele estão contidas informações importantes e pessoais a respeito dos pacientes.

De acordo com a resolução 1.605/2000 do CFM apenas o paciente (além do médico) pode ter acesso a cópia do prontuário médico, salvo algumas exceções, como por exemplo, pais, filhos e demais familiares, cônjuge e procuradores em caso de falecimento.

Para todos os casos é necessário o preenchimento de um requerimento, assim como a apresentação de alguns documentos solicitados na ocasião do pedido.

Cópias de documentos do prontuário médico

Como falado acima, todo paciente tem o direito de solicitar a cópia do prontuário médico. O direito está previsto no Código de Ética Médica, no Código de Defesa do Consumidor e pelo Conselho Nacional de Justiça.

No entanto, ao solicitar a cópia do prontuário o paciente precisa preencher um requerimento e apresentá-lo juntamente com alguns documentos. São eles:

  • Cópia do RG
  • Cópia da certidão de casamento ou RG que tenha essa informação
  • Caso seja menor de idade, também deverá apresentar a cópia da certidão de nascimento.

Todavia, quando se trata de um paciente falecido, o familiar também precisa apresentar alguns documentos.

  • Pais, filhos e familiares: cópia do RG do paciente e requerente e da certidão de óbito
  • Cônjuge: cópia do RG do paciente, da certidão de casamento e da certidão de óbito;
  • Procuradores: cópia do RG do paciente e do requerente e procuração.

Vale lembrar que geralmente a clínica ou consultório disponibiliza o requerimento para a solicitação da cópia do prontuário.

Quanto tempo fica arquivado o prontuário médico do paciente?

O Conselho Federal de Medicina estabelece o prazo mínimo de 20 anos, a partir do último registro, para a preservação desses prontuários de papel.

Depois desse período, os prontuários deverão ser arquivados eletronicamente podendo ser digitalizado, microfilmados ou através de meio óptico e assim devem ser guardados permanentemente.

Prazo para entrega do prontuário médico ao paciente

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Sabendo quem são as pessoas que têm direito a cópia do prontuário médico e quais os documentos necessários para a solicitação.

Para a liberação desses documentos é necessário a autorização do paciente ou de seu representante legal, sob autorização por lei.

Torna-se fundamental saber o prazo para que esse chegue às mãos dos pacientes. Lembrando, mais uma vez, que todas as informações que integram o protocolo são confidenciais e protegidas por legislações vigentes.

De acordo com a lei, o prazo para a entrega das cópias do prontuário médico em papel é de cinco dias úteis a contar da data do protocolo do pedido.

Todavia, se por algum motivo, o prazo não puder ser cumprido, o Diretor da clínica ou hospital, deve emitir por escrito uma justificativa para o solicitante apresentando um novo prazo que não pode passar de trintas dias contados a partir da data do protocolo do pedido.

Já as cópias de prontuários não elaborados em papel, como, por exemplo, película de radiografia será divulgada ao peticionário no prazo de dois dias úteis contados a partir da data do protocolo do pedido e a entrega deverá ser realizada em até trinta dias úteis.

No geral, as cópias dos prontuários eletrônicos são disponibilizadas num prazo máximo de sete dias úteis a partir da solicitação.

Legislação, questões éticas e legais do prontuário médico

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Como foi apresentado no decorrer desse artigo, o prontuário médico fica arquivado sob a responsabilidade das instituições de saúde e reúnem dados que pertencem ao paciente.

Exatamente por isso que suas informações são sigilosas e não podem ser divulgadas ou compartilhadas sem a autorização do paciente, responsável ou por dever legal.

Por isso, suas informações só podem ser divulgadas, repassadas ou compartilhadas se houver autorização expressa dele, seu responsável ou por dever legal.

A legislação brasileira apresenta a Lei 13.787/18 que reúne diretrizes fundamentais sobre o assunto e mantém determinações de algumas resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM).

Além disso, com a popularização dos prontuários digitais, a Resolução CFM 1.821/07, prevê a eliminação de documentos em papel e aborda as técnicas relacionadas à digitalização e o uso de sistemas informatizados para o acesso e sigilo dos prontuários médicos.

Isso, sem esquecer-se da Resolução CFM 1638/2002 que apresenta os itens obrigatórios para qualquer tipo de prontuário médico. É importante salientar que no que diz respeito à saúde de gestantes, os especialistas devem manter prontuários individuais para a mãe, além da impressão plantar e digital do recém-nascido para identificação.

De acordo com a norma estabelecida, também é proibido negar ao paciente o acesso a seu prontuário ou não dar explicações a respeito da saúde do mesmo. Resguardado quando gerar riscos para o paciente ou terceiros.

O que acontece em caso de alteração de prontuário médico?

Um ponto fundamental do prontuário médico é a segurança dos dados. É preciso ter técnicas importantes sobre o conteúdo do prontuário e o compartilhamento do mesmo.

Essa questão é tão importante que em alguns países os registros eletrônicos de saúde são rigorosamente regulamentados, com domínios de e-mail, monitorados de perto para preservar a segurança de dados pessoais e registros médicos.

Sendo assim, a alteração de um prontuário médico, além de ferir o código de ética profissional, é considerado litigância de má-fé, que significa falta de lealdade, um termo jurídico que caracteriza ações cometidas contra a lei.

Através dessa compreensão, a lei obriga o médico a pagar indenização ao paciente que teve seus registros alterados, além de multa.

Conclusão

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Na busca do bem-estar e qualidade de vida é primordial readaptar o corpo a uma rotina saudável, visando evitar doenças e, claro, para manter uma vida equilibrada.

Entretanto, muitas vezes, devido à rotina agitada, as pessoas acabam esquecendo-se do cuidado que deveriam ter com a saúde. Por isso, as visitas rotineiras ao médico são fundamentais para acompanhar a evolução da saúde.

Essa visita regular garante um prontuário médico completo caso o paciente precise de exames preventivos tão essenciais para o diagnóstico precoce de doenças como o câncer.

Sabemos que o principal objetivo do prontuário é reunir todas as informações acerca dos pacientes e ser usado como uma comunicação entre os profissionais da saúde, integrando e garantindo a continuidade do tratamento.

Afinal, ao ser preenchido corretamente o prontuário torna mais simples a identificação de doenças, riscos no tratamento e a escolha da abordagem mais adequada para cada pessoa.

Além disso, as informações dão mais segurança ao paciente, que tem o seu direito respaldado através do documento.

Tanto que em caso de suspeita de erro médico, por exemplo, as autoridades o utilizam para verificar se houve alguma imprudência.

Sendo assim, manter um prontuário completo e atualizado é benefício para pacientes, profissionais da saúde e os estabelecimentos envolvidos.

Essa união entre a medicina e a tecnologia através do prontuário médico eletrônico refletem maior eficiência nos serviços de saúde. Além de auxiliar nas diversas funções que permeiam as clínicas e hospitais.

É fundamental que gestores e especialistas estejam atualizados sobre as tecnologias na medicina, dessa forma, será possível viabilizar meios de otimizar e simplificar a rotina médica e do paciente.

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